我不是药神,如何把癌症治疗的是是非非看清楚

好朋友的妈妈食道癌晚期,不能进食、胃疼、憋气等等,反复进出医院,花了钱,遭了罪,效果却非常不理想,什么才是最合适的治疗方案?

我同学的夫人年仅五十,却被发现胃癌晚期,术后一年多年就离世了,为什么没有有效的治疗方法?

近期的微信朋友圈,由专业医生掀起了针对癌症治疗方案的打假风波,现在依旧是众说纷云,但是这位国内著名三甲医院的肿瘤内科专业医生,却因此被暂停门诊工作,难道学术争论,乃至学术打假错了吗?

面对复杂的医学领域,普通大众尤其是癌症患者及家属,到底该如何面对这种信息的极大不对称,何去何从,如何理性做出选择,看清癌症治疗中的是是非非?

我不是药神,也要站着把话说了

我是心血管专业医生,不是肿瘤内科医生,但是我也曾有几年普通外科的临床实践经验,还在美国国立健康研究院(NIH)辖属的癌症研究院(NCI)工作一年多,审查过美国众多著名医院的癌症临床试验,包括哈佛医学院附属医院、霍普金斯医院、德州MD安德森癌症中心、梅奥诊所癌症医学中心等等。

另外,我夫人自20年前就在美国著名的霍普金斯医院,从事癌症临床研究工作,并一直在癌症治疗的临床科研前沿工作,所以,我对美国癌症预防与治疗的进展,还是与时俱进的。

因此,今天我就要站在专业的角度,客观、理性并有智慧地说说癌症治疗中的是是非非。

很多媒体,尤其是一些自媒体,不顾事实,只为吸引眼球,趁火打劫,火上添油。不要忘了,新闻的基本原则就是要以事实说话,否则就是别有用心。

《我不是药神》里的案例

豆瓣评分高达9.0分的中国著名电影《我不是药神》里的案例非常有现实意义。

15年前携带BCL-ABL突变基因的慢性髓性白血病患者5年存活率不到30%。

但经过20多年的科学研究,在2001年针对该基因突变的靶向药物“格列卫”横空出世,让患该病的患者5年存活率从30%一跃升到了90%,最初尝试“格列卫”的一批患者已经存活了超过20年,统计显示,这些患者生存率和普通人群无异。其实他们并没有被“治愈”,一旦停药,很多人的白血病就会复发。

因为格列卫是口服药,而且副作用不大,只要简单地在家按时服药,他们就可以和其他人一样正常生活,他们是带着癌细胞的“健康人”。

“格列卫”这个化疗药物,把慢性髓性白血病变成了一个与高血压、糖尿病一样的慢性病。虽然患者需要终身服药,但并不可怕。

事实与差距

与美国等发达国家癌症防控方面,中国还有很大差距,其主要原因是我国癌谱和发达国家癌谱存在差异,我国预后较差的消化系统肿瘤,如肝瘤胃癌和食管癌等高发,而欧美发达国家则是以甲状腺癌、乳腺癌和前列腺癌等预后较好的肿瘤高发。

癌症治疗的水平是根据五年生存率来判断的。中国癌症患者平均五年生存率低于40%,美国是65%左右,加拿大接近70%。

而且,即使是中国预后较好的肿瘤,如乳腺癌(82.0%)、甲状腺癌(84.3%)和前列腺癌(66.4%)的5年生存率,仍与美国等发达国家存在差距(90.9%、98%和99.5%)。

出现这种差距的主要原因是临床就诊早期病例少、早诊率低以及晚期病例临床诊治不规范。

因此,我国应在扩大相关肿瘤的筛查及早诊早治覆盖面、肿瘤临床诊治规范化和同质化推广应用两方面共同发力,降低我国恶性肿瘤死亡率。

理性与客观选择癌症治疗方案

癌症的治疗,应该分为几个阶段

首先,如果是早期的癌症,通过手术等很多办法,治疗效果是非常好的,有的可以达到临床治愈的。

其次,某一些癌症,因为有精准、特效的药物,所以治疗的效果也非常的好。

现在引起争议的,就是中晚期的癌症,因为没有特别好的临床疗效,它的治疗效果的好坏,是根据临床有效率,或者是一年、三年、五年患者生存率来判断,这最后变成了一个统计上的概率问题,所以是比较残酷的。

但是,无论怎么样,我们都要通过理性的方法,了解每一种治疗方案的有效率,才能最终做出智慧的选择。

在美国,因为有很好的分级诊疗,有家庭医生作为首诊的医生,能够很好地帮助病人去选择合适的癌症专科医生,所以在美国,癌症治疗治疗方案应该是比较专业的。

其次,在美国医生的收入非常高,不存在以医养药的问题,医生很辛苦拿到职业医生的行医资格后,本身就有很高的收入,不会专门去卖药、卖基因检测等疗效不确定的诊治方法。

然而,面对疗效不确定的中晚期癌症治疗,很多时候临床的治疗方案也是要慎重又慎重的选择,但是美国癌症临床治疗方案的选择,还是有一定的标准可以去参考的。

首先,是根据各临床专业杂志上发表的医学研究的文献,根据癌症治疗的有效性,由各专业的学会推荐标准的临床治疗指南。这些临床指南上的方案,基本上都是经过循证医学研究,疗效是相对确定的。

对一些方案复杂的癌症治疗,美国还有一种惯例的做法,叫同行评议方案,就是选一个同样级别的专家,来评估目前主诊医生的治疗方案,或者给出他自己的治疗建议。

在美国,这种临床咨询,英文叫second opinion,也是病人自己花钱去购买第三方意见,因为同等水平的医生,会从自己的专业角度,给出中立、客观的对治疗方案的评价或建议。

其次,对没有明确疗效的一些治疗方法,包括细胞治疗、干细胞治疗、新的药物治疗等等,在美国临床上是采取临床试验的办法。

对没有明确疗效的治疗方法,病人及家属要详细了解临床试验方案,包括可能出现的副作用等,在签署了知情同意书以后,可以参加临床试验。但是这种疗效不确定的临床实验,病人是会得到一定的补偿,由负责临床试验的制药公司或医疗机构,给病人提供一些补偿,因为病人毕竟是勇敢的“小白鼠”。

医学的发展,是病人和医生一起努力的结果。无论是心脏外科手术,还是癌症最前沿的这些治疗,病人都和医生一起做了很多的努力,尤其是病人,对医学新的探索做出非常多的付出乃至牺牲。

我们医生永远都记得,在医学院里老师教导我们的话语,病人是最好的老师。

假如说临床试验效果特别不好,也再也没有什么好的方法,那么美国的专家也不会推荐过度治疗,他们会推荐一些对症的治疗,在国内把它翻成姑息治疗,或者是病人进到了生命的最后阶段,也会采取临终关怀的医学服务方式,既具有人文关怀精神,又能让病人体面的离开这个世界,也是非常值得中国的患者和患者家属去参考的。

因为生命毕竟不在医生手里面,作为患者及患者家属,有权利选择非常有尊严的、离开这个世界的方式。在离开世界的这个之前,尽可能少遭一些痛苦。因为死亡并不是结束,可能还是另外一个开始。

过度治疗与人生终极问题

季路问事鬼神。子曰:“未能事人,焉能事鬼?”敢问死。曰:“未知生,焉知死?

中国古代的文化是未知生焉知死,所以中国人是回避死亡这个终极问题的。心灵鸡汤教导我们活在当下,其实活在当下,就是回避对终极问题的思考,而这个终极问题是回避不了。

我们平常有意回避这个终极问题,而到了不得不面对它的时候,就会惊慌失措,这就是中国人产生过度治疗的文化基因。

很多时候,是病人以及病人家属,要求医生过度治疗,例如愿意花更多的钱,不惜一切代价,在ICU病房全是插满管子等等,都是由于有这个文化基因,才导致的过度医疗这个现象。

苍蝇不叮无缝的蛋,这就会被不良医生或不良医疗机构利用。

真的勇士敢于直面惨淡的人生、淋漓的鲜血。既然死亡不可避免,我们就得正视它。越早正视它,就越不会害怕它。因为死亡可能就是肉体的消失,不见得是生命的终止。

我们从哪里来?要到哪里去?这个问题还是要越早明白越好。

万物皆有裂痕,那是光进来的地方。只要我们用心叩门,那光必定照进我们的心灵。

三尺之上有神明,打开我们自己的认知,仰望星空,阅读圣经,祷告冥想,你就能够发现道路、真理和生命,得到永生的盼望。

对癌症的认知

目前关于癌症的基本认知是,癌症也叫恶性肿瘤,其相对有良性肿瘤。

肿瘤是指机体在各种致瘤因素作用下,局部组织的细胞异常增生而形成的局部肿块。

良性肿瘤容易清除干净,一般不转移、不复发,对器官、组织只有挤压和阻塞作用。但恶性肿瘤还可以破坏组织、器官的结构和功能,引起坏死出血合并感染,患者最终可能由于器官功能衰竭而死亡。

癌症病变的基本单位是癌细胞。癌症是一种对生理和心理都极具破坏性的疾病,它是复杂的,从正常健康的细胞最终成为恶性肿瘤,涉及多重时间和空间上的变化。

细胞生长异常(肿瘤)是疾病的生物终点。肿瘤细胞浸润到周围组织并扩散到远处脏器是引起大多数癌症患者发病或死亡的主要原因,这种现象就叫转移。

在生物医疗科学领域中,有许多人致力于从正常细胞转变为恶性肿瘤细胞生物过程的研究。

尽管付出了较大的努力,但要达到治愈或长期控制肿瘤转移仍很困难。

40年前美国尼克松总统订立《国家癌症法案》,宣布抗癌战争打响。但是据最新的美国癌症协会统计,2010年全美有569,490人死于癌症,平均每天达到1500人。这显着高于2002年555,500人的死亡人数。这说明过去的8年里在控制癌症方面并没有真正取得真正的进展。

遍布世界各地的大药厂和领先的医疗中心都在不断地研究癌症,但怎么可能打不赢这场抗癌战争呢?

人们会认为有了这么多的科学及临床研究后,有效而没有毒性的治疗方案应该应运而生了。

我们不断从媒体听到抗癌的新突破,然而,事实却并非如此,冰冷的癌症死亡率数据清楚地说明,这场抗癌战争远没有结束,只是通往癌症前沿的路上,散落着从未有实际性突破的一些进展而已。

目前,某些癌症的总死亡率已经封顶,那是因为对这种疾病的危险因素有了更好的认识和防范,像吸烟导致的肺癌;但控制癌症的全身转移(癌症最致命的特征)并没有任何进展。很明显,我们没有打赢这场抗癌战争。

对癌症的印象取决于看待它的角度,取决于癌症患者、患者的朋友或家属、肿瘤医生、病理医生、统计人员,还是癌症基础研究人员的认知。每个人的角度与认知不同,则形成对癌症的印象框架。

在治疗癌症的过程中,我们遇到过很多问题和障碍,究其原因很大程度是围绕着疾病起源而出现困惑的。

毫无疑问,癌症的起源问题远远没有得到解决。矛盾甚至谬误仍然继续困扰着这个领域的发展。

面对癌症起源存在着的各式各样的观点意见,一直缺乏一个统一的理论能够统领对疾病本质的不同视角。

如果我们对癌症起源没有一个清晰的思路,就很难制定有效的管理和预防措施。由于未能明确癌症的起源,很大程度上导致无法显着降低疾病的死亡率。

当前,绝大多数研究人员都认为癌症是一种基因性疾病。细胞中DNA的损伤触发了正常细胞的转化,使其成为一种潜在致命的癌细胞。

当然,如果大多数癌症确实是由基因突变造成的话,这种治疗策略无疑将是合乎逻辑的。可是,假如大多数癌症不是源于基因突变呢?如果大多数肿瘤组织中检测出的基因突变,只是肿瘤进展过程中一种继发性现象呢?

最新一些科研证据表明,癌症是一种细胞能量代谢缺陷而导致的疾病,并不是一种遗传性疾病,大多数癌症细胞中的基因组缺陷则是因代谢能量缺陷而产生的次级下游效应。

美国波士顿大学Seyfried教授就认为,肿瘤大多数的基因变化与癌症的起源或治疗无关。它们很大程度上只是生物学紊乱的表象。基因组变化可能参与了疾病的进程,然而却并非是导致癌症的根源。

有证据表明,如果联合能量代谢疗法一起来对抗癌症,可以增强分子“靶向”疗法的治疗功效。

中美两国的癌症流行病学现状

中国

2019年1月,中国国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据。报告显示,2015年全国恶性肿瘤发病约392.9万人,较2014年的380.4万增加12.5万,增长率为3.2%;这意味着,平均每天超过1万人被确诊为癌症,每分钟有7.5人被确诊为癌症。

按发病人数顺位排序,肺癌位居我国恶性肿瘤发病首位。其他高发恶性肿瘤依次为胃癌、结直肠癌、肝癌和乳腺癌等,前10位恶性肿瘤发病约占全部恶性肿瘤发病的76.70%。

与2014年相比,各类高发癌症的顺位完全相同,占比变化不大,甲状腺癌上升相对明显。

男性发病首位为肺癌,每年新发病例约52.0万,其他高发恶性肿瘤依次为胃癌、肝癌、结直肠癌和食管癌等,前10位恶性肿瘤发病约占男性全部恶性肿瘤发病的82.20%。

女性发病首位为乳腺癌,每年发病约为30.4万,其他主要高发恶性肿瘤依次为肺癌、结直肠癌、甲状腺癌和胃癌等,女性前10位恶性肿瘤发病约占女性全部恶性肿瘤发病的79.10%。

美国

2020年美国癌症协会发布《美国癌症数据调查报告》,公布了近几年美国癌症新发、死亡的最新数据,并评估癌症发生率、死亡率和生存率情况。

其中最突出的一个亮点是:在过去的25年中,美国癌症的死亡率稳步下降。截止到2016年,男性和女性的癌症死亡率在25年间下降了27%。

这种下降意味着这25年间,全美避免了260万例癌症死亡。其中,直肠癌,乳腺癌和前列腺癌的死亡率下降最为显着。这4种癌症也是癌症死亡人数最多的。

通过中美两国之间癌症发病率、死亡率的对比,可以发现,总体癌症发病率,美国在1991年以后呈现非常显着下降,而中国数据基本在2000年后没有太大变化(缺少之前数据)。

总体癌症死亡率,美国25年下降了27%,其中男性和女性都有明显下降。但是中国,死亡率却是稳中有升。

在全球肺癌发病率和死亡率总体呈增长趋势的形势下,美国能让肺癌的死亡率逐年下降,除了吸烟率的稳步下降这一肺癌发病率和死亡率下降的首要原因,还包括肺癌早期筛查技术的完善和推广,让更多的癌症患者在早期发现及时给与干预和治疗,提高整体的五年生存率。

此外基于分子诊断等创新技术的应用,让患者可以接受比化疗效果更好,副作用更小的精准靶向免疫药物治疗等。

美国总体癌症死亡率持续下降,主要归功于下面几点:

1)抵制烟草运动

由于肺癌是癌症死亡第一名,烟草烟雾中含有超过7000多种化合物,其中69种为已知的致癌物。

成千上万的科学证据分别从不同的角度证实了吸烟和二手烟是肺癌、慢性呼吸系统疾病、冠心病、脑卒中等多种疾病发病和死亡的重要危险因素。因此美国对于香烟的抵制运动一直在进行。

2)预防性疫苗的接种、早期筛查和治疗

注射疫苗针对乙型肝炎病毒和人乳头瘤病毒的疫苗可分别减轻未来肝癌和宫颈癌的发病率。

美国积极推广早癌筛查,结直肠癌是美国主要癌症之一,但过去十年,发病率以每年3%的速度下降。这主要得益于筛查,尤其是肠镜检查的普及。

美国推荐50岁以上人群进行肠镜筛查,2000年接受筛查人群的比例只有21%,但2015年已经上升到60%。

结直肠肿瘤从良性发展到恶性,通常需要15年以上,如果能在早期发现,治愈率非常高。肠镜等筛查手段能有效发现早期肿瘤,正是它的普及,让美国显着降低了恶性结直肠癌的发病率。

中国50岁以上人群接受肠镜检查的比例仅15%,还有巨大的提高空间。

中国抗癌征程的现状

中国是全球最大的烟草生产国和消费国,中国吸烟人数占世界吸烟者总数的近30%,居首位。

而令人震惊的是,根据柳叶刀杂志上的报道,中国15-24岁的低龄烟民比例在迅速增加,这篇文章显示,我国烟民从2003年的8.3%增加到2013年的12.5%,其中,15-19岁人口吸烟率更是增长了60.2%;并且,77.9%的现吸烟者,是从青少年时期开始吸烟的。

美国在防癌抗癌方面为什么能取得成效,我国有何借鉴之处?实际上,控制癌症的显着成效并不仅仅是禁烟控酒那么简单,而是从预防风险因素到早期发现,再到治疗和姑息治疗的癌症全过程中,美国都采取了针对癌症的有效方式,包括针对个体和群体的癌症预防和控制干预措施。

根据相关报道显示,中国50岁以上人群接受肠镜检查的比例仅仅15%。大部分人群到出现临床症状后再进行肠镜检查其实为时已晚。这也就是为何在我国,结肠癌患者多数被诊断为晚期。

差距何在?

分析中美癌症人群五年生存率的差异,总结主要原因有以下几点:

(1) 我国癌症筛查推广不足,大部分筛查体检仅仅为走过场,医疗专业度欠佳。在美国,所有体检均基于疾病史、家族史等,而不是我国那种走过场连医生名字都不知道,甚至全程几乎没有交流的体检

(2)肿瘤患者目前四处求医,无人指导,收治无序,未应用多学科协作诊疗模式(MDT)。同时,一线城市和三线城市诊治水平和标准相差悬殊。

(3)新药新疗法引进不足,纳入医保报销速度较慢。尽管现在已经有许多靶向药逐渐纳入医保,但对于庞大的肿瘤人群来说还是杯水车薪。

(4)靶向药和免疫药物研发不足。美国已经上市了96个靶向和免疫药物,中国仅有33个。在临床试验方面,截至2019年3月,全球共有近30万项临床试验登记注册,其中约40%在美国进行。

尽管了解美国癌症治疗的种种优势,但是癌症毕竟是个很复杂的病症,美国也不存在神医神药。尤其是晚期的病人,有时为了抓住最后一根稻草,盲目的前往美国就医,但很多会白跑一趟失望而回。

实际上,美国最大优势是新药上市快,临床试验多,因此对使用国内买不到的新药,或者患罕见癌症的病人而言,机会大一些。

北上广的三甲医院,如果按照癌症治疗有效率的标准治疗方案,进行规范治疗,其治疗水平和美国差距并不大。

而且,海南博鳌医疗先行区的先行先试政策,可以让在美国、日本或欧盟上市的抗癌新药,几乎同步在博鳌乐城获取使用权。只是需要癌症患者亲自来博鳌乐城取药而已。

癌症是个慢性病

癌症是一类多病因、多阶段形成的慢性病。病因包括物理性、化学性和生物性等外因,也包括遗传、免疫缺损和神经内分泌失调等内因。2006年世界卫生组织(WHO)将癌症定位为可控慢性疾病。

研究人员去年就指出,癌症死亡率总体比率的下降,可能是由于癌症检测的及时性、更好的治疗环境,以及对吸烟较好的把控等因素。

而在很大程度上,通过改变生活方式对于癌症的预防效果是显着的,比如戒烟。此外,如果可以进行早筛检查,其中一些癌症可能在并不致命的阶段就被治愈。

防治癌症的最佳方案

中国癌症科研与临床专家们认为,癌症防控是全社会的任务,应该早期加强肿瘤的多方位、立体防控。世界卫生组织(WHO)表明90%的癌症与环境有关,肿瘤防控离不开环境提升与改善

其次,重心前移、精准筛查。提高癌症治疗疗效的关键是重心前移、早诊早治

早诊早治的优点一是疗效好,例如胃癌、宫颈癌、肺癌、乳腺癌的早期治愈率在90%以上,甚至达到100%;二是费用低,由于免除了后期放疗、化疗、靶向、免疫等综合治疗,可以大大减少经济负担;三是损伤小,后期治疗在杀死肿瘤细胞的同时对人体损害也较大。

我国全社会发生的恶性肿瘤防治费用,96%用于治疗性服务,其中40%用于门诊治疗服务,56%用于住院治疗服务,预防费用的构成极低。

恶性肿瘤诊疗方面的主要问题是,基层医院因缺乏技术和合格的专业人员,很难及时诊断和发现早期患者;在医疗资源丰富的大医院,治疗的患者多数处于中晚期;用于发现和治疗早期病人的资源很有限。

国内外医学发展的历史和现实都表明,肿瘤等慢性非传染性疾病的控制、预防是最根本的对策,是最需要优先考虑的工作重点和效益最高的措施

世界卫生组织(WHO)总结科学研究结果认为,至少50%的肿瘤是可以预防的。而中国医学科学院的研究表明,中国的肿瘤60%是可以预防的。

所以,我国恶性肿瘤防治,应坚持预防为主、防治结合,大力做好癌症防治的科普推广及健康教育,提高国民健康素养,增加防控投入,并提高投入产出效益,为减轻恶性肿瘤对国民健康与生命的影响作出努力。

作者介绍

岳红文(中国/美国):临床医学博士、教授。

  • 1997年医学博士毕业于中国医学科学院、北京协和医学院阜外心血管病医院。
  • 2000 年在美国约翰霍普金斯医学院完成博士后研究,师从诺贝尔医学奖获得者Peter Agre 和William Guggino,从事基因治疗及创新药物的临床研究。
  • 2004年被聘为中国医学科学院阜外心血管病医院卫生部重点实验室、心内科临床药理中心教授及学术带头人。
  • 2019年担任中国抗衰老促进会理事及功效营养分会秘书长。
  • 2020年任海南博鳌医疗先行区一龄心血管代谢防治中心院长。

原创/岳红文 岳博士社区心脏康养院
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