重磅!2021 ESC心血管疾病预防指南发布

8月30日下午,在2021ESC年会期间《2021 ESC心血管疾病预防临床实践指南》重磅发布。新版指南在回顾近年来新公布的研究数据的基础上,对2016版指南进行了一系列更新。

危险因素和风险评估

ASCVD的主要危险因素是胆固醇、血压、吸烟、糖尿病和肥胖。分别针对看似健康人群、已确诊的ASCVD患者和糖尿病患者,逐步干预危险因素。

对于看似健康人群,使用SCORE2(40-69岁)和SCORE2-OP(70岁以上)评估10年心血管疾病(CVD)风险。应使用年龄特异的10年CVD风险阈值,连同风险调节因素、虚弱、合并症、终生CVD风险、治疗获益、多重用药和患者偏好,来指导血脂和血压治疗决策。

社会心理压力、空气污染等与ASCVD风险相关。CAC评分是改善CVD风险分层最完善的成像方式。目前的数据不支持在一级预防的CVD风险评估中使用基因组风险评分。

慢性肾脏病(CKD)是ASCVD的独立危险因素,ASCVD是CKD的主要死因。开始RAAS抑制后,白蛋白尿的短期约减少30%,与心血管和肾脏结局改善相关。同样,SGLT2抑制剂与心血管和肾脏长期益处相关。

就心血管不良事件而言,常见的COPD药物通常是安全的。慢性炎症会增加心血管疾病的风险。偏头痛,尤其是先兆偏头痛,是卒中和缺血性心脏病的独立危险因素。联合使用激素避孕药和吸烟会增加先兆偏头痛患者发生缺血性中风的风险。

生活方式干预

建议所有成年人将有氧运动与抗阻运动相结合并减少久坐时间,中等强度到剧烈的体力活动是有益的。健康的饮食可以降低心血管疾病和其他慢性疾病的风险。指南指出,从更多以动物为基础的食物模式转变为以植物为基础的饮食模式可能会减少心血管疾病。

通过改变生活方式来达到和保持健康体重对危险因素(血压、血脂、葡萄糖代谢)可产生有利影响,并降低CVD风险。当饮食和体力活动改变以及其他常规的非侵入性干预措施效果不佳时,应考虑对高危人群行减重手术;也可以考虑使用具有心血管保护作用的抗肥胖药物。

精神障碍患者的生活方式风险急剧增加,需要识别和治疗。心理保健可改善压力症状和生活质量,降低自杀风险,并可能改善心血管结局。

戒烟可迅速降低CVD风险,是预防ASCVD最具成本效益的策略。建议限制饮酒或戒酒,每周最多饮酒100g。并且应该告知患者,酒精是高能量的,提供7 kcal/g且不含营养素。限制游离糖摄入,包括含糖饮料。建议减少盐摄入。

血脂管理

LDL-C对CVD风险的影响似乎由基线水平和LDL-C暴露的总持续时间决定。因此,LDL-C水平越低越好,并应早期干预早达标。

表1 不同人群的LDL-C目标

使用他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂(如果需要且具有成本效益)降低LDL-C,可与LDL-C的绝对降低成正比地降低ASCVD风险。当无法达到根据风险水平确定的LDL-C目标时,应将LDL-C降低50%以上,然后努力降低其他风险因素。

建议将他汀作为降低高甘油三酯血症(甘油三酯>2.3 mmol/L)高危个体心血管风险的首选药物

血压管理

当怀疑有高血压时,应通过多次诊室血压测量或ABPM或HBPM来确认诊断。生活方式干预适用于所有高血压患者,可以延迟药物治疗的需求或补充药物治疗的降压作用。

表2 血压管理目标

当诊室血压≥140/90 mmHg,或成人血压≥160/100 mmHg时,建议进行降压药物治疗。建议更广泛地使用单药联合治疗,以改善患者的依从性差。除少数低危的I级高血压患者外,大多数患者应该直接启动两种药物联合治疗,优选单片复方制剂。

大多数患者适合使用基于RAS阻滞剂(ACEI/ARB)联合钙离子拮抗剂(CCB)或噻嗪类/噻嗪样利尿剂,也可使用五大类药物的其他组合。β受体阻滞剂也用于指南推荐的适应证,如慢性心衰、心绞痛、陈旧性心梗、房颤或妊娠与备孕女性等。指南推荐了“三步法”降压流程:

第一步,联合应用A+C或A+D;
第二步,A+C+D;
第三步(多为顽固性高血压),在A+C+D基础上加用螺内酯或其他药物。

血糖管理

生活方式改变对于2型糖尿病患者至关重要。管理高血糖可降低微血管并发症的风险,并降低心血管疾病的风险。大多数1型或2型糖尿病患者的HbA1c目标为<7.0%;老年人和体弱者的血糖目标应该放宽。新型降糖药物GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂对于合并ASCVD、(高风险)心衰或肾病的2型糖尿病患者特别重要,无论血糖水平如何。合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者推荐首选SGLT2抑制剂;合并HFrEF的患者首选SGLT2抑制剂。对于不合并ASCVD、慢性心衰或CKD的2型糖尿病患者,二甲双胍仍为一线药物,同时也建议考虑应用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂(IIa,B)。

对于1型糖尿病,高血糖的强化管理可降低微血管和大血管并发症以及过早死亡的风险;建议HbA1c目标为6.5%-7.5%(48-58 mmol/mol)。不建议在1型糖尿病患者中使用二甲双胍以降低CVD风险。达格列净已被推荐用于1型糖尿病,但应注意糖尿病酮症酸中毒风险。

抗栓治疗

所有已确诊的ASCVD患者都需要小剂量阿司匹林抗血小板治疗进行二级预防,阿司匹林不耐受者可用氯吡格雷替代。对于胃肠道出血高风险的患者,推荐联合应用质子泵抑制剂。

对于心血管高危或很高危者,可以考虑应用小剂量阿司匹林一级预防。

此外,抗炎治疗是预防心血管疾病的一种很有前景的策略。

不同疾病的风险管理

1.冠心病

多维预防对于CAD的短期和长期预后至关重要。既往心梗或血运重建患者,建议服用小剂量阿司匹林。急性冠脉综合征患者建议给予阿司匹林+P2Y12抑制剂双抗治疗12个月,除非有禁忌证,例如有高出血风险。慢性综合征患者支架置入术后阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗6个月,如果存在高出血风险,缩短至1-3个月。

其他建议使用的药物包括:(1)合并心衰、高血压或糖尿病,建议使用ACEI或ARB;(2)合并左室功能不全或收缩期心衰,推荐β受体阻滞剂。

2.心力衰竭

建议制定多学科管理计划。β受体阻滞剂、几种神经激素拮抗剂(ACEI/ARB/ARNI/MRA)以及新型药物(恩格列净、达格列净)可改善有症状的HFrEF患者的临床结局。

3.脑血管疾病

推荐抗血小板药物(阿司匹林或阿司匹林+双嘧达莫等)用于非心源性栓塞事件,推荐抗凝剂用于心源性栓塞事件。对于既往有卒中或TIA且血压高的患者,降低血压可降低复发风险。对于卒中/TIA患者,他汀类药物可预防CVD和脑血管事件。

4.下肢动脉疾病

建议单独使用抗血小板药物或联合低剂量口服抗凝剂,以降低肢体不良事件和总体CVD风险。戒烟和控制其他CVD风险因素可改善预后。

5.慢性肾脏病

风险管理包括生活方式干预、戒烟、营养、充分的RAAS阻断、目标血压控制、血脂管理,合并CVD患者使用阿司匹林抗血小板治疗。

6.房颤

建议进行危险因素和合并疾病的筛查识别和管理,调整不健康的生活方式,以减轻房颤症状严重程度,降低疾病负担。合并高血压者,应保证良好的血压控制,以降低房颤复发、卒中及出血风险。

文献索引:Frank L J Visseren, François Mach, Yvo M Smulders, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal, ehab484, 30 August 2021

阅读原文  原创 医脉通 医脉通心血管
谢谢马欣博士分享

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